编号：                                                填表日期：   年    月    日

学生姓名

性 别

贴照片处

出生日期

年      月      日

民 族

家庭住址

联系电话

高中毕业学校

班主任姓名

录取院校

院校地址

高考分数

文理科

省内

省外

身份证号

准考证号

家庭情况

父亲姓名

职业

母亲姓名

职业

家庭经济 情况

个人简要 情况及受表彰情况

各推荐单位（自荐）意见

负责人签字（公章）：                            年    月     日

县慈善 总会审 查意见

负责人签字(公章)：   年   月    日

注：本表填写一式三份

附件：录取通知书（双面）、准考证、成绩单、低保证、残疾证、荣誉证书复印件一式一份